Несъемные зубные протезы: как выбирают конструкцию и планируют лечение

Несъемный протез закрепляют на собственных зубах или имплантах. Пациент не вынимает его для ежедневного ухода. Так восстанавливают поврежденный зуб коронкой, замещают отсутствующие зубы мостом или восстанавливают весь зубной ряд на имплантах [1, 2].

Эти решения различаются опорами, объемом вмешательства и обслуживанием. Поэтому выбор начинается с вопроса, какие зубы можно сохранить и что именно предстоит восстановить.

Можно ли восстановить собственный зуб

Сильно разрушенный зуб не всегда нужно удалять. Но и сохранившийся корень сам по себе не гарантирует, что на нем получится надежно закрепить коронку.

Перед протезированием врач оценивает:

• сколько здоровых тканей зуба осталось;

• насколько глубоко уходит разрушение;

• в каком состоянии корень и окружающие ткани;

• можно ли при необходимости провести или повторить лечение каналов;

• сможет ли восстановленный зуб выдерживать жевательную нагрузку [3].

Специалисты сети стоматологических клиник МИА.РФ, работающие в области протезирования и имплантации, обращают внимание: даже при планировании несъемного протеза на всю челюсть необходимо сначала оценить возможность сохранения оставшихся зубов. Само по себе наличие сильно разрушенных зубов еще не означает, что их все нужно удалить [4].

Если зуб можно восстановить, конструкцию подбирают по объему повреждения. Вкладка восполняет утраченный участок, накладка может перекрывать ослабленные жевательные бугры, а коронка охватывает подготовленную наружную часть зуба [1, 5].

Это не взаимозаменяемые варианты, между которыми выбирают только по стоимости. Важно, сколько тканей потребуется сохранить или обработать и какую защиту необходимо обеспечить. Если прогноз зуба неблагоприятный, врач объясняет причины и обсуждает варианты его замещения.

Коронка не означает обязательного лечения каналов

Коронка восстанавливает наружную часть зуба. Лечение каналов требуется при заболеваниях внутренних тканей зуба – пульпы, например при ее воспалении или инфекции [6].

Поэтому установка коронки сама по себе не означает, что нужно обязательно "удалить нерв". Если лечение каналов включено в план, у него должно быть отдельное обоснование.

Мост или имплант: что меняется для пациента

Если зуб отсутствует, будущей конструкции нужна опора. Ею могут стать соседние зубы или имплант, установленный в кость.

Традиционный мост

Мост состоит из искусственного зуба или нескольких зубов, соединенных с опорными элементами. В традиционной конструкции опорные коронки закрепляют на соседних зубах, которые предварительно обрабатывают [7].

Если соседним зубам уже нужны коронки, мост может одновременно решать несколько задач. Если они здоровые и неповрежденные, обработка становится существенным последствием выбора. Лечение каналов при этом требуется не всем опорным зубам – решение зависит от их состояния.

Адгезивный мост

Адгезивный мост удерживается с помощью приклеиваемого элемента – "крыла", закреплённого на опорном зубе. Такая конструкция обычно требует меньшей обработки тканей, чем традиционный мост [7].

Однако она подходит не для любой ситуации. Значение имеют расположение отсутствующего зуба, состояние опоры и особенности прикуса. Одно из возможных осложнений – отклеивание конструкции.

Протез на импланте

Имплант служит опорой в кости. Для замещения отдельного зуба на нем закрепляют коронку, поэтому соседние зубы обычно не требуется обрабатывать под опорные коронки [2].

Но этот вариант включает хирургический этап. Нужно оценить состояние здоровья, объем кости, условия заживления и возможность последующего ухода.

Практическое различие между вариантами выглядит так:

• Если соседним зубам уже требуется значительное восстановление, стоит обсудить, может ли мост решить общую задачу.

• Если соседние зубы здоровые, сохранение их тканей становится отдельным критерием выбора.

• Если рассматривается имплант, нужно учитывать операцию, возможную подготовку и сроки лечения.

Материал будущего протеза выбирают после того, как определены подходящие опоры и допустимый объём вмешательства.

Как планируют восстановление всего зубного ряда

Названия All-on-4 и All-on-6 описывают варианты опоры протеза на импланты. Однако количество имплантов ещё не объясняет, какой будет конструкция и насколько удобно ею пользоваться.

Консенсус ITI рекомендует учитывать будущий протез уже при хирургическом планировании. Важны положение искусственных зубов, поддержка губ, линия улыбки, состояние противоположного зубного ряда, доступное пространство, распределение имплантов и возможность очищения [4].

Например, для протеза должно хватать места по высоте и ширине. Одновременно требуется доступ для гигиены. Эти задачи нужно согласовать до операции: установка имплантов сама по себе ещё не решает вопрос формы будущих зубов.

Если во рту сохраняются собственные зубы, сначала оценивают варианты их лечения. Решение о восстановлении всей челюсти не должно начинаться только с выбора между четырьмя и шестью имплантами.

Материал и крепление – разные характеристики

Слова "циркониевый", "металлокерамический" и "винтовой" описывают разные свойства протеза. Первые относятся к материалу, последнее – к способу фиксации.

Что важно знать о материале

Металлокерамическая конструкция сочетает металлическую основу и керамическое покрытие. Безметалловые конструкции могут изготавливать из разных керамических материалов, в том числе диоксида циркония.

Также различают монолитные конструкции и конструкции с облицовочным слоем. Это имеет значение для внешнего вида и характера возможных повреждений: например, у облицованной конструкции может сколоться покрытие [8].

При выборе учитывают:

• какой зуб или участок восстанавливают;

• размер конструкции;

• доступную толщину материала;

• особенности прикуса;

• требования к внешнему виду.

Материал, подходящий для отдельной коронки, нельзя автоматически считать подходящим для протяжённого моста. Поэтому формулировки "керамический протез" недостаточно: полезно уточнить материал и устройство конструкции.

Что важно знать о креплении

На собственных зубах коронки обычно фиксируют стоматологическим цементом. На имплантах применяют винтовую или цементную фиксацию.

При винтовой фиксации врач может получить доступ к креплению и снять конструкцию для необходимых процедур. При цементной фиксации протез соединяют с абатментом – промежуточным элементом на импланте.

У обоих способов есть ограничения. Международный консенсус ITI не рассматривает ни один из них как решение, исключающее осложнения [9].

Для пациента практический вопрос звучит так: каким образом врач сможет обслужить или отремонтировать конструкцию, если это потребуется.

Зачем нужен временный протез

Временная конструкция – предусмотренная часть некоторых планов лечения.

При изготовлении коронки на собственный зуб она может защищать подготовленные ткани до установки постоянной. При отдельных цифровых технологиях изготовление и фиксацию удаётся объединить в одно посещение, поэтому отдельный временный этап нужен не всегда [1, 8].

При лечении на имплантах установка опор, фиксация временного протеза и изготовление постоянного могут происходить в разные сроки [2, 10].

Что означает "зубы за день"

В определённых клинических условиях временную несъёмную конструкцию можно закрепить вскоре после установки имплантов. Для такого подхода важны, в частности, достаточная первоначальная устойчивость имплантов и другие условия лечения [10].

Это не означает, что ткани уже зажили или что сразу разрешена любая жевательная нагрузка. Ограничения питания и режим использования конструкции определяет врач.

До начала лечения стоит выяснить:

• какую конструкцию установят первой – временную или постоянную;

• какие ограничения будут действовать после её фиксации;

• потребуются ли коррекции или замена;

• по каким признакам врач определит готовность к следующему этапу;

• включено ли изготовление постоянного протеза в согласованный план.

Временная конструкция должна быть понятной частью маршрута лечения, а её последующая замена – известным заранее этапом.

Что проверяют перед окончательной фиксацией

Врач оценивает точность прилегания, контакты между зубами, прикус и другие клинические параметры. Пациент помогает проверить внешний вид и ощущения.

Для отдельной коронки важны форма, цвет и соответствие соседним зубам [8]. При восстановлении всей челюсти дополнительно оценивают положение зубов, поддержку губ и объём конструкции. Если протез включает искусственную десну, имеет значение, будет ли заметна граница её перехода при улыбке [11].

На примерке полезно улыбнуться и произнести несколько привычных фраз. Если зубы кажутся чрезмерно длинными, изменилось смыкание или конструкция мешает речи, нужно сообщить об этом до окончательной фиксации. Врач определит, какие изменения возможны и с чем связаны ощущения.

Фотография желаемой улыбки помогает объяснить предпочтения. Но по ней нельзя проверить прилегание протеза, прикус или доступ для очищения.

Гигиена должна быть предусмотрена заранее

В рекомендациях Европейской федерации пародонтологии подчёркивается необходимость доступа для самостоятельного и профессионального очищения конструкций на имплантах [12].

Поэтому недостаточно услышать "за протезом нужно ухаживать". Полезно попросить врача показать подходящие средства и движения, а затем попробовать повторить их самостоятельно.

Если очистить отдельные участки не получается, это нужно обсудить до завершения лечения. Особенно важно учитывать ограничения подвижности рук, зрения и способность пользоваться дополнительными средствами гигиены.

Как сравнить состав лечения

Одинаковое название услуги ещё не означает одинаковый объём работы.

В одном предложении под коронкой может подразумеваться только её изготовление, в другом – также восстановление основания зуба. Стоимость установки импланта может не включать абатмент и коронку. При восстановлении всей челюсти хирургический этап, временный и постоянный протезы могут учитываться отдельно.

Чтобы сравнить планы, разделите их на три части:

1. Подготовка зубов, тканей и будущих опор.

2. Изготовление и фиксация конструкций на каждом этапе.

3. Контрольные посещения и условия дальнейшего обслуживания.

Затем проверьте, одинаковые ли задачи закрывает каждый план. Если один включает временную и постоянную конструкции, а другой – только первую, напрямую сравнивать итоговые суммы некорректно.

Также стоит различать заранее предусмотренный следующий этап и возможные дополнительные расходы при осложнениях. Условия коррекции, ремонта и замены элементов полезно уточнить до подписания документов.

Уход, обслуживание и повторные обращения

Несъёмный протез очищают во рту. Но способ ухода зависит от его устройства и опор.

У коронки на собственном зубе необходимо очищать область у десны и промежутки между зубами: наличие коронки не исключает кариес сохранившихся тканей [1].

У моста требуется очищать пространство под искусственным зубом. Врач подбирает средства и показывает, как ими пользоваться [7].

При полном протезе на имплантах важно очищать доступные поверхности конструкции и участки вокруг опор. Домашнюю гигиену дополняют контрольные посещения и профессиональный уход [12, 13].

Во время осмотров проверяют разные составляющие результата: состояние собственных зубов или тканей вокруг имплантов, целостность протеза и его соединений. Рекомендации по обслуживанию различают биологические и механические задачи ухода [14].

Обязательно ли снимать полный протез на каждом приёме

Нет. Американская коллегия ортопедов-стоматологов не рекомендует регулярно снимать полный несъёмный протез с винтовой фиксацией только ради планового обслуживания.

Снятие рассматривают по показаниям – например, если без него невозможно обеспечить гигиену, обнаружены признаки заболеваний вокруг имплантов или требуется устранить механическую проблему [13].

Эта рекомендация относится к определённому типу конструкции. Она не означает, что любой протез никогда не потребуется снимать.

Срок использования и гарантия – разные понятия

Сохранившийся имплант не означает, что закреплённому на нём протезу никогда не понадобится обслуживание. Коронка, облицовка, крепёжные элементы и окружающие ткани могут требовать разных вмешательств [13, 14].

Поэтому полезно отдельно уточнить:

• что врач говорит о прогнозе зубов или имплантов;

• какое обслуживание может понадобиться конструкции;

• какие обязательства предусмотрены договором и гарантией.

Обещание "на всю жизнь" не объясняет, что именно сохраняется и какие работы могут потребоваться в дальнейшем.

Когда обращаться повторно

Повторная консультация нужна, если конструкция стала подвижной, появился скол или острый край, возникла выраженная боль [8]. Кровоточивость, припухлость и другие признаки воспаления вокруг имплантов также требуют оценки [13].

Не следует самостоятельно подтягивать крепления, подпиливать или приклеивать протез.

Дальнейшее решение зависит от причины проблемы. Иногда нужна коррекция, иногда – ремонт или замена отдельного элемента, а в некоторых случаях – новая конструкция. Одного возраста протеза недостаточно, чтобы определить необходимое действие.

Источники литературы

1. Leeds Teaching Hospitals NHS Trust. Crowns.

2. Leeds Teaching Hospitals NHS Trust. Dental Implants.

3. Blazquez G. Fundamentals of Restorability. American Association of Endodontists. 2021.

4. Polido W. D., Aghaloo T., Taylor T. D., Morton D. Number of Implants Placed for Complete-Arch Fixed Prostheses. 6th ITI Consensus Conference. 2018.

5. NHS Business Services Authority. In the Spotlight. Article 2: Inlays and Onlays. 2019.

6. American Association of Endodontists. Root Canal Explained.

7. Leeds Teaching Hospitals NHS Trust. Bridges.

8. Cleveland Clinic. Dental Crowns. 2023.

9. Wittneben J.-G., Millen C. S., Brägger U. Clinical Performance of Screw– versus Cement-Retained Implant-Supported Fixed Reconstructions. 5th ITI Consensus Conference. 2013.

10. International Team for Implantology. Loading Protocols for Fixed Prostheses in Edentulous Jaws. 5th ITI Consensus Conference. 2013.

11. ITI Blog. Interocclusal Space Assessment for Full-Arch Implant-Supported Prostheses. 2023.

12. Herrera D. et al. Prevention and Treatment of Peri-Implant Diseases – The EFP S3 Level Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Periodontology. 2023;50(Suppl. 26):4–76.

13. American College of Prosthodontists. Position Statement: Maintenance of Full-Arch Implant Restorations. 2023.

14. Bidra A. S., Daubert D. M., Garcia L. T. et al. Clinical Practice Guidelines for Recall and Maintenance of Patients with Tooth-Borne and Implant-Borne Dental Restorations. Journal of Prosthodontics. 2016;25(Suppl. 1):S32–S40.